Patient form page from Pediatric Dentist Dr. Giannina Galliani
Instructions to fill out the forms

Please fill out if you have an exam and/or cleaning appointment. Please send the forms via email or print and bring them filled out to your appointment to avoid having to reschedule the appointment. Forms must be fully completed and given to us before your child’s appointment starts.

Attendee Authorization form (REQUIRED if someone OTHER than the legal guardian is bringing the child to the appointment) COVID Screening questionnaire Office Policies HIPAA Notice Radiograph and Fluoride Consent New Patient form (NEW PATIENT ONLY) Health History Update (EXISTING PATIENT ONLY)

Por favor llenar si tiene una cita para examen y/o limpieza dental. Por favor envíenos las formas llenas a través de email o imprímalas y tráigalas llenas a su cita para evitar tener que postergar la cita para otro día.

Autorización para que el niño sea traído a la cita por otra persona que no sea el padre/ madre o apoderado Cuestionario de COVID. Reglas de la oficina Nota de privacidad Consentimiento para flúor y radiografías Forma para paciente nuevo (SOLO PARA PACIENTES NUEVOS) Actualización de la historia médica (SOLO PARA PACIENTES EXISTENTES)